Сахарный диабет и ССЗ
Поражения сосудов сердца является основным фактором, вызывающим высокую летальность больных сахарным диабетом. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин с сахарным диабетом в 2-3 раза, а у женщин в 3-5 раз выше, чем у лиц без нарушений углеводного обмена.
Атеросклероз коронарных сосудов и как следствие — ишемическая болезнь сердца, является главной причиной высокой смертности больных диабетом. По статистике больные сахарным диабетом составляют до 25% всех больных, госпитализированных по поводу острого инфаркта миокарда.
Следует с осторожностью относится к возможности наличия у больного ИБС, поскольку часто при сахарном диабете, стенокардия и инфаркт миокарда протекают бессимптомно. Больному с самого начала болезни необходимо провести исследование на наличие ишемической болезни сердца, а при ее наличии — уточнить степень поражения сердца и проконсультироваться у кардиолога
Также у больного с ИБС следует провести проверку углеводного обмена и при наличии сахарного диабета проконсультироваться у эндокринолога.
Особенности течения ИБС при сахарном диабете:
- одинаковая частота развития ишемической болезни сердца у мужчин и у женщин;
- высокая частота безболезненных форм ИБС и инфаркта миокарда, влекущих за собой высокий риск внезапной смерти;
- высокая частота развития постинфарктных осложнений;
- смертность вследствие перенесенного острого инфаркта миокарда в 2 раза превышают таковую у больных, не страдающих сахарным диабетом.
Повышенный уровень липопротеидов низкой плотности («плохой холестерин») и низкий уровень липопротеидов высокой плотности («хороший холестерин») являются важнейшими факторами риска ИБС у больных сахарным диабетом. При наличии ИБС у больных сахарным диабетом терапия должна начинаться вне зависимости от исходного уровня липопротеидов низкой плотности для достижения целевого уровня этого показателя 1,8—2,0 ммоль/л.
Терапия показана всем взрослым больным сахарным диабетом II типа, если общий холестерин больше 3,5 ммоль/л.
Операция. Особенности проведения и противопоказания
Несколько слов об особенностях самих операций.
На сегодняшний день подобные операции выполняются открытым способом, т.е. через разрез на передней брюшной стенке. В скорой перспективе подобные операции будут и в нашем Центре выполняться лапароскопическим способом, т.е. через несколько проколов, без больших разрезов. Такие операции уже делаются в мире. Пациенты обследуются амбулаторно и поступают в стационар обычно накануне операции. Все операции выполняются под общим наркозом. Пациенты начинают ходить со следующего дня после операции. Послеоперационное пребывание в стационаре составляет 5-6 дней.
Каков риск самой операции и имеются ли противопоказания к хирургическому лечению?
Безусловно, любое хирургическое вмешательство несет в себе элемент риска. Названные операции относятся к числу достаточно сложных. К тому же у больных, страдающих сахарным диабетом, имеется повышенная опасность воспалительных осложнений, у них замедлены процессы заживления ран. Вместе с тем, говоря о риске вообще, мы в первую очередь подчеркиваем, что риск развития смертельно опасных осложнений при некорригированном диабете (инфаркта, инсульта, почечной недостаточности, слепоты и др.) существенно выше, чем риск проведения операции.
Противопоказаниями к выполнению подобных операций являются тяжелые необратимые изменения со стороны жизненно важных органов (сердца, печени, легких, почек). В качестве серьезных противопоказаний мы рассматриваем курение и алкоголизм. Больные, у которых имеются воспалительные изменения со стороны пищевода, желудка и 12- перстной кишки, нуждаются в непродолжительной подготовке.
Нуждается ли пациент в дополнительном лечении после операции?
После операций желудочного или билиопанкреатического шунтирования необходим пожизненный прием минеральных и витаминных добавок. Это условие проведения операции. В первые 2-3 месяца после операции иногда профилактически назначаются противоязвенные препараты. Если имеется в виду необходимость лечения сахароснижающими препаратами, они могут понадобиться лишь в первые дни послеоперационного периода.
Когда хирурги приходят на помощь?
Почему сегодня ставится вопрос о применении хирургических методов для лечения сахарного диабета 2 типа?
Дело в том, что хирурги, применяющие операции, направленные на снижение массы тела, отмечают отчетливый положительный эффект этих операций на течение сахарного диабета 2 типа, который, как уже говорилось, чаще всего и развивается именно по мере увеличения массы тела. Хорошо известно, что диабет 2 типа чаще всего возникает у лиц с абдоминальным (внутрибрюшным, висцеральным, андроидным) типом ожирения.
Когда необходимо обращаться к хирургу
Во-первых, в тех случаях, когда при выявлении сахарного диабета II типа Ваш вес значительно, т.е. более чем на 40-50 кг превышает норму. В этом случае хирургическая операция позволит не только эффективно снизить вес, но и, скорее всего, избавит Вас от необходимости специально соблюдать диеты, а также принимать сахароснижающие препараты и уж тем более, от необходимости дополнительно вводить инсулин. Необходимо иметь в виду, что снижение массы тела, вызванное хирургическим путем, эффективно влияет и на течение других, сопутствующих ожирению и диабету заболеваний (артериальной гипертонии, дыхательной недостаточности, заболеваний суставов и позвоночника, гиперхолестеринемии и целый ряд других проблем, связанных с тучностью).
Во-вторых, консультация специалиста-хирурга целесообразна и тогда, когда пациенту не удается с помощью консервативных методов (диетотерапии, лечения сахароснижающими препаратами и т.д.) добиться желаемой цели — компенсации углеводного обмена. То есть по существу тогда, когда пациент сам не в состоянии изменить прежний образ жизни: ограниченно питаться, отказавшись от любимых продуктов, перейти на специальную диету, отказаться от переедания на ночь, значительно увеличить физическую активность.
В-третьих, когда сахарный диабет II типа сочетается с высоким содержанием холестерина и триглицеридов в крови, особенно с так называемой «семейной гиперхолестеринемией». При такой комбинации резко возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Операции, о которых идет речь, наряду с нормализацией углеводного обмена, эффективно снижают содержание холестерина и триглицеридов в крови.
Как сделать правильный выбор
Употребление в пищу меда – не лечение диабета, но при грамотном подходе продукт принесет большую пользу организму. Какой тип меда лучше выбрать, подскажет специалист. Как правило, выбирается продукт пчеловодства, в котором глюкозы содержится меньше, чем фруктозы. Наиболее полезны виды:
- белой акации – содержит 41% фруктозы и 36% глюкозы, а также в большом количестве хром. Обладает особым ароматом, в течение длительного времени не становится густым. Если приходится выбирать между различными сортами, то предпочтение отдается именно этому сорту.
- каштановый – долго не кристаллизуется. Приятен на вкус и выделяется характерным ароматом. Оказывает антибактериальное воздействие и благотворно влияет на нервную систему;
- гречишный – имеет сладковатый аромат гречихи, на вкус немного горький. Помогает справиться с бессонницей и оказывает положительное воздействие на кровеносную систему.
Также подходит мед из вереска, шалфея и ниссы. Употребление липового и падевого не рекомендуется.
Каждый сорт по-своему ценен, и стоимость здесь далеко не главный показатель
При выборе необходимо придерживаться следующих правил:
- Продукт должен иметь жидкую и однородную консистенцию вследствие уменьшения фруктозы при его кристаллизации.
- Весенние виды включают в состав больше фруктозы, относительно собранных осенью.
- Продукт южных районов содержит меньше фруктозы по сравнению с северными.
- Приобретать мед необходимо у производителя, не разбавляющего продукт и не подкармливающего пчел сахаром.
- Качественный продукт не окрашивается, когда на него капнуть капельку йода, и не прилипает к посуде.
Фармакологические свойства
Препарат Галвус относится к гликемическим средствам, которые назначаются при инсулиннезависимой сахарно-диабетической патологии. Действующее вещество – вилдаглиптин. Это стимулятор островков Лангерганса поджелудочного органа, которые представляют собой гормон-продуцирующую ткань в виде специфических клеток. Он избирательно блокирует неспецифический фермент-протеазу DPP 4 типа, в результате чего повышается базальная и возбужденная приемом продуктов питания секреция инкретинов из полости кишечника в общее русло кровоснабжения на протяжении всего дня.
Увеличивая плотность инкретинов, вилдаглиптин усиливает степень сенсибилизации бета-частиц поджелудочной системы к глюкозе, улучшая, таким образом, глюкозозависимое воспроизводство инсулинового компонента.
В результате введения активного медикамента Галвус в дозировке от 0,05 до 0,1 г в течение суток больным с эндокринным недугом второго типа (СД 2-го типа) наблюдается активизация функционала бета-частиц. Уровень такого ответа часто определяется первоначальным расстройством. Установлено, что у добровольцев, у которых отсутствует подобное заболевание (нормальная плотность сахаров в кровяной плазме), вилдаглиптин не усиливает выработку инсулинового соединения, сохраняя при этом плотность сахаров на стабильном уровне.
Повышение пропорции инсулин/глюкагон при гипергликемии приводит к падению активности печени независимо от времени употребления еды и к снижению плотности сахаров в плазме кровяной субстанции. В инструкции указано, что вилдаглиптин понижает и плотность жиров, особенно после приема пищи. Но данный эффект не объясняется влиянием инкретинов и активацией панкреатических островков внутрисекреторного механизма.
Установлено, что рост плотности инкретинов ГПП-1 ингибирует выход пищевой массы из желудка, но при использовании основного действующего ингредиента подобное явление отсутствует. Внедрение вилдаглиптина и метформина на протяжении полугода при начальной фазе терапии СД 2-го типа приводило к дозозависимому падению плотности гемоглобина по сравнению с однокомпонентной терапией одним из представленных препаратов. Прецеденты развития симптоматики снижения уровня глюкозы при этом не зафиксированы.
Однократное введение Галвус в количестве 50 мг в сутки на протяжении 24 недель больным с эндокринным недугом второго типа и расстройством функционала почек в средней или тяжелой форме вызывало снижение плотности гемоглобина в сравнении с плацебо. Подобные показатели были получены при двукратном употреблении вилдаглиптина в течение суток в вышеназванной дозировке пациентами с почечной дисфункцией средней и тяжелой степени.
Показания к применению
Галвус назначается в случае заболевания сахарным диабетическим синдромом второго типа:
в комбинации с физической нагрузкой и дозированным спецпитанием при неэффективности метформина или его противопоказании;
в начальной фазе патологии одновременно с метформином, когда физические нагрузки и диетическое питание не принесли положительных результатов;
для комплексного лечения с введением 2-х лекарств – вилдоглиптином и метформином или метаболитами сульфонилмочевины, тиазолидиндионом, инсулиновым материалом, когда дозированные физические нагрузки и диета не остановили прогрессирование заболевания;
при употреблении сразу трех лекарств, когда в дополнение к вилдаглиптину назначают метформин и продукты обмена сульфонилмочевины;
при тройном сочетании лекарств вместе с метформином и инсулином.
Практика соврать не даст
Насколько нова постановка данного вопроса в нашей стране? Как дело обстоит в мире?
Операции, о которых идет речь, применяются для лечения ожирения довольно широко во всем мире. Именно поэтому мы говорим об их доказанной эффективности при сахарном диабете II типа. Именно поэтому бариатрические хирурги — те, кто лечит ожирение хирургическим путем, широко обсуждают вопрос о применении данных операции при сахарном диабете II типа вне зависимости от степени избытка массы тела. За последние годы был представлен ряд публикаций, результаты которых действительно впечатляют. В России первая операция билиопанкреатического шунтирования, основной целью которой было лечение сахарного диабета 2 типа и одновременно гиперхолестеринемии, была выполнена автором этих строк в 1999 г., и ее результаты были опубликованы в стране и за рубежом. К сожалению, операции шунтирования желудка и билиопанкреатического шунтирования в нашей стране известны мало, но определенный опыт их применения уже есть в Центре эндохирургии и литотрипсии. Вполне вероятно, что именно хирургические методы лечения уже в ближайшее время обозначат новые перспективы лечения сахарного диабета II типа.
Консервативные методы лечения сахарного диабета
Сегодня разработаны диетические продукты для тех, кто страдает сахарным диабетом, работают «школы», где каждый пациент может пройти специальное обучение. Нельзя ли решить проблему пациентов, страдающих диабетом, с помощью этих методов?
Можно, при условии того, что пациент будет четко, в течение всей своей жизни следовать рекомендациям специалиста-эндокринолога. Лечение сахарного диабета типа II в первую очередь подразумевает радикальную смену образа жизни, изменение устоявшихся десятилетиями стереотипов питания и поведения. Специалист–эндокринолог в первую очередь объяснит своему пациенту, как надо правильно питаться, употребления каких продуктов следует избегать, а какие употреблять в первую очередь. Одной из непременных рекомендаций будет совет снизить массу тела. Вопрос состоит в том, сможет ли пациент питаться ограниченно, считать калории и добровольно на всю последующую жизнь отказаться от употребления привычной ему жирной, мучной, сладкой пищи в пользу сухарей, овощей, фруктов и диетических продуктов. Организм неизбежно отреагирует подъемом сахара в крови на любые нарушения диеты, и чем чаще и в большей степени эти нарушения будут иметь место, тем больше вероятность развития осложнений. Вопрос и в том, сможет ли наш, уже не совсем здоровый, страдающий повышенным давлением и одышкой пациент начать заниматься спортом и физическим трудом в свои 40-50-60 лет? Вряд ли. Как показывает практика, у большинства людей, живущих в современном мире, ни того, ни другого не получается.
За последние годы было предложено большое число различных сахароснижающих препаратов. Что можно сказать об этом?
Да, действительно, многие пациенты, страдающие диабетом 2 типа, вынуждены постоянно принимать сахароснижающие препараты. Но у всех ли из них при этом нормализуется содержание глюкозы в крови в течение суток? Это легко проверить, проведя довольно простой анализ на гликированный (используется также термин “гликозилированный”) гемоглобин. Если результат превышает норму, это означает, что за последние 2-3 месяца эпизоды повышения глюкозы в крови имели место, и о компенсации диабета нет и речи. Мне доводилось видеть многих, кто постоянно принимал сахароснижающие препараты, и, несмотря на это, уровень глюкозы в крови у них значительно превышал норму. Эффективное лечение и иллюзия лечения — это совсем разные вещи. Безусловно, выявление повышенного уровня глюкозы в крови – это сигнал к тому, что необходимо обратиться к специалисту–эндокринологу и под его руководством начать проведение необходимых лечебных мероприятий.
Сахарный диабет 2 типа – проблема мирового масштаба
Почему мы говорим об актуальности проблемы сахарного диабет 2 типа?
К сожалению, специалисты отмечают исключительно быстрый рост заболеваемости. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире сахарным диабетом страдают более 150 миллионов человек. В промышленно развитых странах диабет II типа встречается у 5-6% населения. Даже при наличии современных методов лечения продолжает оставаться четвертой по значимости причиной смертности в США. В нашей стране в 1993-1996 гг. зарегистрировано около 2 миллиона пациентов, страдающих сахарным диабетом, из которых 1 млн. 700 тыс. (85%) составляют больные диабетом II типа. Подсчитано, что после 65 лет каждый двенадцатый человек страдает диабетом, причем эта цифра отражает лишь тех, кто знает о своем заболевании и состоит на учете у . Это весьма «дорогостоящее» заболевание: например, в США средняя стоимость лечения одного больного диабетом составляет 368 долларов в месяц. И куда более внушительны цифры, отражающие стоимость лечения осложнений, развивающихся на фоне диабета.
Каковы эти осложнения?
Назову основные:
- Нефропатия с исходом в почечную недостаточность.
- Ретинопатия — поражение сетчатки глаз с опасностью потери зрения.
- Полинейропатия — поражение периферической нервной системы.
- Развитие атеросклеротического поражения сосудов, и что особенно характерно для диабета — синдрома диабетической стопы с угрозой ампутации конечностей. В свою очередь, прогрессирование атеросклероза при некорригированном диабете неизбежно приводит к развитию сердечно- сосудистых заболеваний (инфаркта миокарда, инсультов), являющихся основной причиной смертности населения.
Условия правильного употребления меда
Второй тип диабета предполагает употребление меда в количестве не больше двух чайных ложек в сутки (1 хлебная единица). Съедать нектар лучше за несколько раз. Полпорции – перед едой в утренние часы, остальную часть разделить на два приема – днем и вечером.
Нагревание продукта свыше 60ºС приводит к потере полезных свойств, следовательно, добавлять его можно только в теплый чай, но не в горячий.
При диабете 2 типа консультация с врачом перед употреблением меда является обязательным условием
Употреблять мед хорошо с фруктами, овощами, хлебцами, диетическими сортами хлеба.
Хорошо жевать соты, которые не дают быстро всасываться углеводам в кровь, что предупреждает скачки сахара.
При возникших осложнениях необходимо срочно отказаться от употребления меда и сообщить об этом специалисту. Если наблюдается улучшение самочувствия, появление тонуса и энергии, продукты пчеловодства из рациона исключать не следует. При этом необходимо соблюдение полного контроля за реакцией организма.
Можно или нет употреблять мед при диабете 2 типа, способен определить исключительно врач. Самостоятельное изменение рациона при данной патологии может привести к необратимым последствиям.
Опасность употребления продуктов пчеловодства
Противники употребления меда при диабете в качестве аргумента приводят его высокий показатель гликемического индекса, который равен 82. Большое содержание фруктозы, которая усваивается организмом за короткий промежуток времени, приводит к ожирению. Излишний вес часто сопутствует сахарному диабету 2 типа, вследствие чего мед кушать нежелательно.
Содержащаяся в продукте в большом количестве глюкоза, часто являющаяся следствием подкормки пчел сахаром, приводит к риску резкого повышения его уровня в крови, что чревато тяжелыми последствиями для больного.
Для диабетиков 2 типа необходимо соблюдать низкокалорийную диету. Пищевая же ценность меда составляет 328 Ккал на 100 г, что неприемлемо при болезни.
Калорийность продукта – один из важнейших показателей в рационе диабетиков
Чрезмерное и бесконтрольное употребление продукта пчеловодства также влечет постепенное нарушение памяти и способствует нарушению работы печени, почек, мозговых сосудов, сердечно-сосудистой системы и других органов, которые испытывают большую нагрузку при диабете.
Однако специальные исследования, которые доказывают взаимосвязь между употреблением меда и развитием диабета, не проводились. Доказательства основываются исключительно на изучении состава пчелиного нектара.
Любая пища, употребляемая бесконтрольно, вызывает неблагоприятные последствия в организме. Диабетикам с высоким содержанием сахара в крови в запущенных случаях или при наличии серьезных осложнений мед категорически противопоказан. Аллергические реакции на продукты пчеловодства и сбои в работе ЖКТ также являются поводом исключить мед из рациона.
Побочные эффекты
Все наблюдавшиеся коллатеральные явления, связанные с введением Галвуса, независимо от того, была это монотерапия или комплексное лечение, имели слабовыраженный и обратимый характер. Отмена курса не требовалась. Взаимосвязь между частотностью нежелательных реакций и возрастными, половыми или расовыми отличиями не обнаружена.
Вероятность формирования ангионевротической отечности в корреляции с использованием медикамента определяется, как очень редкое явление. Исключением являются препараты, замедляющие рост артериального давления. В основном отеки имели средний уровень тяжести и проходили самостоятельно, без прекращения терапии рассматриваемым фармацевтическим продуктом.
Использование медикамента Галвус влияет на работоспособность гепатобилиарной системы, особенно печеночной структуры в форме развития гепатита с отсутствием признаков патологии. После прекращения терапии все отклонения проходят самостоятельно без формирования побочных явлений.
Лечение с внедрением одного лекарства приводит к развитию нарушений со стороны:
нервной системы – расстройство вестибулярного аппарата, дрожание конечностей, спазмы капилляров головного мозга;
ЖКТ – воспаление поджелудочной железы, не прохождение каловых масс через кишечник;
сердечнососудистой структуры – отечность.
костно-мышечного аппарата — боли в суставах, мышцах;
реакций метаболизма — снижение уровня сахара в крови;
Эффективность хирургического лечения
Когда становится очевиден результат операции, т.е. происходит нормализация содержания глюкозы в крови? После того, как пациент заметно худеет?
Нет, это наблюдается практически со второй недели после операции, задолго до значительной потери веса. Дело в том, что с уже первых дней после операции пациент вынужден перейти на низкокалорийную диету, чего ему не удавалось сделать до операции. Во-вторых, операция способствует уменьшению потребления и усвоения жира в тонкой кишке, что также способствует снижению уровня глюкозы. Операции шунтирования желудка и билиопанкреатического шунтирования прерывают сигналы к поджелудочной железе, которые заставляют ее работать с постоянной перегрузкой. Ну и, наконец, последующее снижение веса, способствует уменьшению инсулинорезистентности — состоянию, лежащему в основе развития диабета. Таким образом, хирургические методы, применяемые для лечения ожирения, воздействуют одновременно на несколько механизмов развития сахарного диабета 2 типа.
Какие виды операций Вы предлагаете пациентам, у которых имеется сахарный диабет II типа?
Все виды операций, направленных на снижение массы тела в той или иной мере оказывают положительный эффект на течение диабета, но наиболее эффективны операции гастрошунтирования и билиопанкреатического шунтирования.
Какова вероятность достижения эффективного результата?
По данным американских исследователей, операция гастрошунтирования приводит к достижению стойкой ремиссии при сахарном диабете II типа у 92 % больных. Достижение устойчивой ремиссии означает отсутствие необходимости дополнительного лечения, направленного на снижение глюкозы в крови. Те хирурги, которые применяют операцию билиопанкреатического шунтирования, гарантируют своим пациентам избавление от необходимости приема сахароснижающих препаратов. При этом пациенты могут питаться достаточно свободно, т.е. практически нет запретов на те или иные виды продуктов.
То есть, можно будет есть все, что хочется, в любом количестве, не принимать антидиабетических препаратов и при этом иметь нормальный сахар в крови?
Фактически это так. Например, при операции билиопанкреатического шунтирования пациент будет довольно быстро наедаться небольшим количеством пищи. Во-первых, потому, что при этом желудок уменьшается в объеме. Во- вторых, потому что быстрое попадание пищи из желудка в подвздошную кишку будет способствовать раннему насыщению. В-третьих, потому что сокращается участок тонкой кишки, где всасывается пища
Ну и наконец, что очень важно, эта операция препятствует расщеплению и всасыванию жира в тонкой кишке, выводя в нерасщепленном виде значительную часть пищевого жира. Более подробную информацию об этих операциях можно получить, проконсультировавшись в нашем Центре
Полезные качества
Мед и диабет 2 типа сопоставимы. Полезное влияние продукта на организм невозможно переоценить даже при заболевании диабетом:
- сахар простых видов (фруктоза и глюкоза), содержащийся в меде, усваивается организмом без помощи гормона поджелудочной железы, что очень благотворно влияет на здоровье пациента;
- хром в пчелином нектаре стабилизирует работу гормональной системы, стабилизирует уровень сахара в крови, подавляет образование жировых клеток и выводит их из организма;
- нормализуется кровяное давление и уровень гликированного гемоглобина.
Также мед:
- насыщает организм необходимыми микроэлементами, питает и витаминизирует организм;
- предупреждает возникновение побочных эффектов от лекарственных средств, принимаемых при диабете;
- способствует нормализации обменных процессов;
- восстанавливает поврежденные кожные покровы;
- улучшает работу сердечно-сосудистой и нервной систем, ЖКТ, почек и печени;
- повышает защитные силы организма и способствует очищению;
- проявляет антиоксидантные способности.
Мед при сахарном диабете 2 типа – разрешенный продукт, если он употребляется в ограниченных количествах и после согласования с врачом.
Действие меда наблюдается практически на всех функциях организма
